Chẩn đoán và xử trí suy hô hấp cấp

 

Suy hô hấp (SHH) là một tình trạng bệnh lý thường gặp, là một hội chứng có thể do nhiều bệnh lý tại cơ quan hô hấp hoặc tại các cơ quan khác gây ra.

Suy hô cấp là tình trạng bệnh lý cấp cứu thường gặp nhất tại khoa Hồi sức cấp cứu là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu của các bệnh nhân Hồi sức cấp cứu

1. Khái niệm về suy hô hấp

Suy hô hấp (SHH) có thể là cấp tính hoặc mạn tính. Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân (BN) bị suy hô hấp cấp hoặc suy hô hấp mạn thường khác nhau hoàn toàn. Trong khi suy hô hấp cấp (SHHC) được đặc trưng bởi những rối loạn về nội môi (khí máu, kiềm toan...) đe dọa tính mạng thì suy hô hấp mạn thường kín đáo, có vẻ chịu được, thậm chí có thể không có biểu hiện lâm sàng.

Cơ quan hô hấp bao gồm bơm hô hấp (trung tâm hô hấp, hệ thống dẫn truyền thần kinh, cơ hô hấp và khung xương thành ngực) giúp cho quá trình thông khí (đưa không khí đi vào và đi ra khỏi phế nang) và đơn vị hô hấp (phế nang, mao mạch phổi, đường dẫn khí) nơi trực tiếp xảy ra quá trình trao đổi khí.

suy hô hấp cấp (SHHC) được định nghĩa là tình trạng cơ quan hô hấp đột nhiên không bảo đảm được chức năng trao đổi khí, gây ra thiếu oxy máu, có hoặc không có kèm theo tăng cacbonic (CO2) máu, được biểu hiện qua kết quả đo khí máu động mạch.

2. Phân loại suy hô hấp cấp

Có nhiều cách phân loại suy hô hấp cấp (SHHC): theo nguyên nhân, theo bệnh sinh, theo lâm sàng...

2.1. Phân loại theo nguyên nhân

- Suy hô hấp cấp do những nguyên nhân tại phổi (tại đơn vị hô hấp):

  • Các rối loạn ở đường thở (airways): các bệnh lý tắc nghẽn đường thở cao (bạch hầu, hít phải dị vật, viêm phù thanh môn, hẹp thanh quản...) hoặc đường thở thấp (COPD, hen phế quản...)
  • Các tổn thương phế nang và mô kẽ phổi: viêm phổi, phù phổi cấp, ARDS ngạt nước, đụng dập phổi, viêm kẽ phổi, tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi...
  • Các bất thường tại mao mạch phổi: thuyên tắc mạch phổi

- Suy hô hấp cấp do các nguyên nhân ngoài phổi (tại bơm hô hấp):

  • Tổn thương trung tâm hô hấp: tai biến mạch não, chấn thương sọ não, ngộ độc thuốc, hôn mê chuyển hóa...
  • Rối loạn dẫn truyền thần kinh - cơ: bệnh nhược cơ, H/C Guillain-Barré, viêm đa rễ thần kinh, chấn thương cột sống - tủy sống,  ...
  • Bất thường về cơ xương thành ngực: gãy nhiều xương sườn, gù vẹo cột sống, gãy xương ức, mệt mỏi cơ hô hấp, bệnh cơ chuyển hoá, dùng thuốc giãn cơ, phẫu thuật vùng bụng cao, ...

Hệ thống chụp cắt lớp vi tính (CT) Bệnh viện Gia An 115

2.2. Phân loại suy hô hấp cấp theo bệnh sinh:

Suy hô hấp cấp có thể phát sinh từ một bất thường tại bất kỳ yếu tố cấu thành nào của hệ thống hô hấp, hoặc có thể từ sự phối hợp của nhiều yếu tố đó. Suy hô hấp cấp có thể do nhiều cơ chế gây ra nhưng có thể một cơ chế chung cho nhiều bệnh có biến chứng suy hô hấp cấp.

- Suy hô hấp cấp giảm oxy hóa máu:

  • Được gọi là suy hô hấp thể Hypoxemia khi PaO2 <55 mmHg với FiO2 0,6.
  • Có bốn cơ chế bệnh sinh gây ra hypoxemia: (1) Shunt; (2) Bất tương hợp
  • thông khí-tưới máu; (3) Giảm thông khí phế nang; (4) Rối loạn khuếch tán khí.

- Suy hô hấp cấp tăng cacbonic máu:

  • Được gọi là suy hô hấp cấp thể Hypercapnia khi PaCO2 >45mmHg và pH <7,35.
  • Tất cả các nguyên nhân gây ra tăng nhu cầu thông khí hoặc giảm khả năng cung cấp thông khí đều có thể gây ra tăng cacbonic máu:

      + Tăng nhu cầu về thông khí: sốt cao, nhiễm trùng máu, đa chấn thương, nuôi dưỡng quá tải carbohydrate, thiếu máu, toan chuyển hóa, COPD, hen phế quản, ARDS, thuyên tắc phổi, suy thận cấp, suy gan, cơn lo lắng quá mức...).

     + Giảm khả năng cung cấp thông khí cho bệnh nhân: mệt mỏi cơ hô hấp, teo nhẽo cơ, suy dinh dưỡng, rối loạn nước điện giải - toan kiềm, mổ vùng bụng cao, gẫy xương sườn, ùn tắc đờm, co thắt phế quản, tắc ngẽn đường hô hấp trên, tràn dịch - khí màng phổi, chướng hơi dạ dày, cổ chướng...

2.3. Phân loại suy hô hấp cấp theo lâm sàng:

Trên lâm sàng, đặc biệt trong công tác Hồi Sức Cấp Cứu, suy hô hấp cấp thành hai loại:

- Suy hô hấp cấp loại nặng:

  • Người bệnh có bệnh cảnh suy hô hấp cấp nhưng chưa có các dấu hiệu đe dọa sinh mạng
  • Can thiệp bằng thuốc và oxy liệu pháp là chủ yếu, có thể giải quyết được bằng thuốc hoặc bằng một số thủ thuật không đáng kể như hút đờm, chống tụt lưỡi…

- Suy hô hấp cấp loại nguy kịch:

  • Người bệnh có bệnh cảnh suy hô hấp cấp nặng và có thêm những dấu hiệu đe dọa sinh mạng như:

    + Rối loạn nhịp thở nghiêm trọng: thở >40 l/p hoặc <10 l/p.

    + Rối loạn huyết động rõ: tụt HA.

    + Rối loạn ý thức rõ: vật vã hoặc lơ mơ thậm chí hôn mê.

  • Phải can thiệp ngay bằng các thủ thuật, sau đó mới dùng thuốc hoặc sử dụng song song (đặt ống nội khí quản, bóp bóng, thở máy...)

3. Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân suy hô hấp cấp

3.1. Chẩn đoán lâm sàng suy hô hấp cấp:

Chẩn đoán người bệnh bị suy hô hấp cấp trên thực tế bao giờ cũng căn cứ vào những biểu hiện lâm sàng gợi ý như:

- Khó thở:

  • Suy hô hấp cấp rất thường có khó thở, có thể khó thở nhanh, rút lõm co kéo cơ hô hấp phụ trong phế quản phế viêm nhưng cũng có thể khó thở chậm và hoàn toàn không có rút lõm co kéo trong ngộ độc thuốc ngủ.
  • Mức độ khó thở và kiểu rối loạn nhịp thở lại không tương xứng với mức độ suy hô hấp cấp. Nhiều trường hợp tăng thông khí hay gặp trong toan chuyển hóa, tổn thương thân não, suy thận cấp hoặc suy tim đã được chẩn đoán nhầm là suy hô hấp cấp. Nhiều trường hợp khác nhịp thở chậm dưới 10 nhịp/ phút như ngộ độc Heroin, thuốc ngủ thì lại bị bỏ qua.

- Biểu hiện xanh tím:

  • Thường có xanh tím ở đầu chi trong suy hô hấp cấp thể giảm oxy hóa máu khi SaO2 <85%, nhưng với thể hypercapnia thường lại có da đỏ tía.
  • Xanh tím và khó thở cũng không đặc hiệu cho suy hô hấp cấp, có thể thấy cả trong sốc, suy tim, tràn dịch màng tim, thiếu vitamin B1...

- Ran ở phổi:

  • Suy hô hấp cấp do các bệnh ở phổi thường dễ dàng phát hiện được ran các loại tương xứng khi tiến hành thăm khám, nhưng cũng có thể có suy hô hấp cấp mà hoàn toàn không có ran phổi như trong các loại suy hô hấp cấp do nguyên nhân ngoài phổi.
  • Mức độ và kiểu loại ran chỉ giúp ích cho việc truy tìm nguyên nhân hơn là xác định mức độ suy hô hấp cấp.

- Các biểu hiện toàn thân

  • Các biểu hiện toàn thân như tim mạch, thần kinh có giá trị rất quan trọng trong việc xác định mức độ suy hô hấp cấp. Khi người bệnh có khó thở, tím tái, vã mồ hôi, có nhiều ran..., có xuất hiện dấu hiệu rối loạn huyết động, hoặc rối loạn ý thức nghiêm trọng thì chắc chắn tính mạng người bệnh đang bị đe dọa từng phút do bị suy hô hấp cấp mức độ nguy kịch.
  • Trong một số trường hợp thậm chí người bệnh không có hoặc rất ít những than phiền khó thở nhưng người bệnh đó đã bị suy hô hấp cấp nguy kịch.

3.2. Cận lâm sàng

Một khi suy hô hấp cấp được nghĩ đến dựa trên bệnh cảnh lâm sàng, cần thiết phải làm xét nghiệm và phân tích kết qủa khí máu động mạch để xác định chẩn đoán, giúp phân biệt thể loại suy hô hấp cấp, đánh giá mức độ nặng, tác động ảnh hưởng đến chuyển hóa và quan trọng hơn là giúp hướng dẫn cách điều trị, xử trí suy hô hấp cấp.

- Phân tích kết qủa khí máu động mạch:

  • pH và PaCO2:

+ Bình thường pH= 7,40 ± 0,05; PaCO2 = 40 ± 5 mmHg.

+ Khi người bệnh có lâm sàng cuả suy hô hấp cấp và có pH <7,35 và PaCO2 >45mmHg được coi là có suy hô hấp cấp mức độ nặng, thể tăng cacbonic gây nhiễm toan hô hấp mất bù.

+ Nếu pH <7,20 chứng tỏ người bệnh bị suy hô hấp cấp mức độ nguy kịch đe dọa tính mạng cần được can thiệp hết sức khẩn trương bằng thông khí cơ học.

  • PaO2:

+ Bình thường PaO2 = 60-90 mmHg.

+ Khi người bệnh có lâm sàng cuả suy hô hấp cấp và có PaO2 <55mmHg với PaO2/ FiO2 <300 được coi là bị suy hô hấp cấp có giảm oxy hóa máu nặng.

+ Nếu PaO2/FiO2 <200 thì có giảm oxy hóa máu nghiêm trọng. HCO3-:

+ Bình thường HCO3- = 24 ± 4 mmol/l.

+ Nếu người bệnh bị suy hô hấp cấp thể tăng cacbonic máu (pH <7,35 và PaCO2 >45mmHg) có HCO3 - >30 mmol/l được coi là suy hô hấp cấp trên nền mạn và thận đã có đáp ứng bù trừ bằng cách tăng tái hấp thu HCO3-.

- Chụp X Quang phổi:

  • Cần phải làm ngay tại giường cho tất cả các người bệnh bị suy hô hấp cấp.
  • Phim X-quang lồng ngực thẳng giúp phát hiện nguyên nhân, lọai tổn thương tại phổi gây suy hô hấp cấp, từ đó hướng dẫn cách xử trí thích hợp.

Hệ thống X-quang Bệnh viện Gia An 115

4. Nguyên tắc xử trí suy hô hấp cấp

4.1. Xác định mức độ trầm trọng của suy hô hấp cấp và quyết định trình tự xử trí.

Xác định mức độ trầm trọng của suy hô hấp cấp dựa vào:

  • Tính chất tiến triển của suy hô hấp cấp.
  • Mức độ của hypoxemia, hypercapnia và acidemia.
  • Mức độ của các rối loạn sinh tồn xuất hiện cùng với suy hô hấp cấp: tim mạch, thần kinh...

Để quyết định chọn lựa: dùng thuốc hoặc thông khí cơ học ngay?

  • Nếu người bệnh chỉ bị suy hô hấp cấp mức độ nặng (chưa có các rối loạn huyết động và thần kinh nghiêm trọng) thì chỉ cần đảm bảo đường thở, sử dụng thuốc, oxy liệu pháp và theo dõi sát sự tiến triển.
  • Nếu ngườ bệnh bị suy hô hấp cấp mức độ nguy kịch thì cần nhanh chóng thiết lập đường thở cấp cứu và tiến hành thông khí cơ học ngay, sau đó mới dùng thuốc hoặc phải sử dụng song song.

4.2. Đảm bảo đường thở:

- Là "chìa khóa", là công việc đầu tiên phải làm, phải xem xét cho tất cả các người bệnh cấp cứu, đặc biệt đối với suy hô hấp cấp ngay từ giây phút đầu tiên khi tiếp xúc.

- Đặt người bệnh ở tư thế thuận lợi cho việc hồi sức và lưu thông đường thở:

 

  • Nằm nghiêng an toàn cho người bệnh hôn mê chưa được can thiệp.
  • Nằm ngửa cổ ưỡn cho người bệnh ngưng thở ngưng tim.
  • Nằm Fowler cho người bệnh phù phổi, phù não và phần lớn các người bệnh suy hô hấp cấp.

- Khai thông khí đạo hay thiết lập đường thở cấp cứu:

  • Nghiệm pháp Heimlich cho người bệnh bị dị vật đường hô hấp trên.
  • Đặt canun Guedel hay Mayo cho người bệnh tụt lưỡi.
  • Móc hút đờm rãi, thức ăn ở miệng họng khi người bệnh ùn tắc đờm hay ói hít sặc.
  • Đặt ống nội khí quản hay mở khí quản, hoặc chọc kim lớn qua màng giáp nhẫn.

4.3. Điều trị giảm oxy máu

Nếu bắt đầu có giảm oxy hóa máu nhẹ đến vừa (PaO2 = 50-60 mmHg với khí phòng) thì chỉ cần sử dụng oxy liệu pháp qua thông khí tự nhiên với các dụng cụ thông thường: qua canun, catheter mũi, mask oxy thông thường giúp tăng nồng độ oxy trong khí hít vào (FiO2 = 24 - 40%).

Đối với đợt cấp mất bù của suy hô hấp mạn thì mục tiêu là đảm bảo PaO2 ˃60mmHg hay SaO2 ˃90% tránh làm nặng thêm tình trạng toan hô hấp bằng cách bắt đầu từ lưu lượng thấp nhất rồi tăng dần có đánh giá, theo dõi khí máu trước khi quyết định tăng FiO2, nếu toàn trạng xấu dần hoặc pH <7,30 thì cần xem xét chỉ định thở máy.

Khi có giảm oxy hóa máu nặng (PaO2/FiO2 <300), cần sử dụng mask không thở lại (FiO2 = 60 - 90 %), nếu không hiệu quả cần chỉ định oxy liệu pháp qua thông khí nhân tạo (thở máy) không xâm nhập (qua mask) hoặc xâm nhập (có đặt NKQ) cho phép vừa tăng nồng độ oxy trong khí thở vào vừa có thể dùng biện pháp đặc biệt là áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP).

Khi có giảm oxy hóa máu nghiêm trọng (PaO2/ FiO2 <200) cần thở máy xâm nhập với các phương thức đặc biệt như  PEEP tối ưu, huy động phế nang, đảo ngược tỷ lệ I/E (IRV), chấp nhận tăng cacbonic… 

4.4. Điều trị tăng cacbonic.

Tăng cacbonic gây nhiễm toan hô hấp phải được điều trị nguyên nhân gây giảm cung cấp và tăng nhu cầu thông khí hoặc thông khí cơ học bằng máy tạm thời thay thế.

Việc dùng bicacbonat (NaHCO3) để sửa chữa tình trạng nhiễm toan trong suy hô hấp cấp cũng cần hết sức thận trọng và không được khuyến cáo, vì NaHCO3 không có tác dụng điều chỉnh nhiễm toan lâu dài trong khi có thể gây nhiễm toan nội bào và đặc biệt có thể gây nặng thêm tình trạng thiếu oxy cho mô tế bào do làm tăng ái lực gắn kết của hemoglobin với oxy.

4.5. Điều trị nguyên nhân gây suy hô hấp cấp.

Cần tiến hành điều trị nguyên nhân gây suy hô hấp cấp song song cùng với việc sửa chữa tình trạng giảm oxy máu, tăng cacbonic gây nhiễm toan hô hấp nếu có thể.

Đối với suy hô hấp cấp do các bệnh tại phổi:

  • Lấy bỏ dị vật trong tắc nghẽn đường thở…
  • Kháng sinh trong viêm phổi, giãn phế quản và chống viêm trong hen phế quản và COPD…
  • Chọc tháo dẫn lưu trong tràn dịch - khí màng phổi…

Đối với suy hô hấp cấp do nguyên nhân ngòai phổi:

  • Giải độc đặc hiệu bằng Naloxon trong ngộ độc Heroin - Morphin, Anexat trong ngộ độc Benzodiazepine…
  • Phẫu thuật lấy máu tụ ngòai màng cứng trong CTSN, thuốc tiêu sợi huyết tái tưới máu trong đột qụy thiếu máu…
  • Lọc máu, thay huyết tương trong bệnh nhược cơ, Guillain-Barré…
  • Cố định giảm đau tốt trong gãy nhiều xương sườn, mảng sườn di động.

Phòng khám Hô hấp - Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Gia An 115

Bệnh viện Gia An 115 là bệnh viện đa khoa tập trung vào các chuyên khoa sâu: Tim mạch, Hô hấp, Thần kinh, Ung bướu, Nội tiết, Tiêu hóa, Thận - Tiết niệu, Lọc máu - Thay huyết tương, Chấn thương chỉnh hình, Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng.

Bệnh viện tọa lạc tại khu vực cửa ngõ miền Tây, là nơi ứng dụng các phương pháp chẩn đoán và điều trị hiện đại, mang đến cho cộng đồng một dịch vụ y tế chuẩn mực cao.

Bệnh viện thực hiện nhiều kỹ thuật cao như can thiệp tim mạch và bệnh lý mạch máu não, điều trị ung thư với kỹ thuật tiên tiến, phẫu thuật nội soi, can thiệp xâm lấn tối thiểu bệnh lý Gan - Mật - Tụy, chấn thương chỉnh hình, siêu lọc máu… đồng thời không ngừng nâng cao chất lượng dịch vụ để mang đến sự hài lòng cao nhất cho bệnh nhân và người thân.

Bệnh viện đã thông tuyến Bảo hiểm y tế, tất cả thẻ BHYT không phân biệt nơi khám chữa bệnh ban đầu đều được hưởng đúng tuyến trong mọi trường hợp khám bệnh ngoại trú và điều trị nội trú.

Địa chỉ: Số 05, Đường 17A, Khu phố 11, P. Bình Trị Đông B, Q. Bình Tân, TP. HCM

Tổng đài tư vấn: (028) 62 885 886 - 0898 333 115

Cấp cứu: (028) 62 655 115

 

Đặt lịch khám ngay, Chúng tôi sẽ liên hệ hỗ trợ bạn!

Vui lòng điền thông tin đặt lịch khám để được phục vụ tốt nhất và rút ngắn thời gian khám bệnh!