1. Tổng quan nội soi mật tụy ngược dòng đặt stent đường mật tụy:
Nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND) can thiệp - đặt stent đường mật - tụy là kỹ thuật đưa stent bằng kim loại hoặc bằng nhựa qua nội soi mật tụy ngược dòng vào đường mật hoặc vào đường tụy chính qua máy nội soi tá tràng với mục đích dẫn lưu mật xuống tá tràng hoặc dẫn lưu dịch tụy xuống tá tràng. Phương pháp lấy sỏi mật qua nội soi mật tụy ngược dòng là kỹ thuật tiên tiến, ít xâm lấn, hiệu quả, an toàn, mở ra một bước ngoặc trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý đường mật, tụy.
2. Chỉ định và chống chỉ định nội soi mật tụy ngược dòng đặt stent đường mật tụy:
Chỉ định:
Giải áp đường mật để chuẩn bị tốt hơn cho phẫu thuật cắt khối tá-tụy. Ung thư cơ quan khác có xâm lấn hoặc di căn hạch chèn ép đường mật chính.
Đặt stent đường mật:
Chống chỉ định tương đối:
Chống chỉ định tuyệt đối:
3. Ưu điểm của phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng đặt stent đường mật tụy:
- Phương pháp xâm lấn tối thiểu, điều trị hiệu quả và khá an toàn.
- Kết quả chụp đường mật cho kết quả thành công đến 94%.
- Xác định chính xác vị trí sỏi, số lượng phân bố sỏi và lấy sỏi, tán sỏi, đặt stent.
- Thời gian hậu phẫu ngắn, bệnh nhân có thể ăn và đi lại được ngay sau đó (trừ những trường hợp có biến chứng).
4. Nhược điểm phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng đặt stent đường mật tụy:
Đây là một kỹ thuật khó, đòi hỏi kinh nghiệm và tay nghề chuyên sâu của kỹ thuật viên trong từng thao tác. Ngoài ra, độ khó của kỹ thuật này còn tăng lên do cấu trúc giải phẫu hệ thống đường mật - tụy của mỗi bệnh nhân mỗi khác nhau.
5. Chuẩn bị nội soi mật tụy ngược dòng đặt stent đường mật tụy:
- Người thực hiện: 01 bác sỹ chuyên làm nội soi mật tụy ngược dòng, 01 người phụ (Bác sĩ hoặc Điều dưỡng), 01 bác sĩ gây mê, 03 điều dưỡng trong đó có điều dưỡng phải sử dụng được máy C-Arm.
- Phương tiện, thuốc, trang thiết bị và vật tư tiêu hao:
+ Phương tiện: phòng nội soi cho phép chiếu tia Xquang; hệ thống oxy; máy tăng sáng xquang (C.Arm); hệ thống máy nội soi tá tràng (máy nội soi cửa sổ bên) với kênh làm thủ thuật có đường kính 4,2mm, canun; nguồn cắt đốt; máy monitor và dụng cụ cấp cứu: mặt nạ, bóng bóp, nội khí quản; áo chì 5 bộ.
+ Thuốc: thuốc mê và tiền mê: midazolam, fantanyl, propofol; thuốc cản quang.
+ Trang thiết bị và vật tư: 01catheter, 02 dây dẫn (guidewire), 01 dao cắt cơ vòng Oddi; ống đẩy stent; stent đường mật gồm 02 stent kim loại hoặc 02 stent nhựa loại 7- 10 F, 10-12 cm; stent đường tụy: 01stent nhựa 5F- 3 cm; găng tay 10 đôi; áo mổ 02 bộ.
+ Người bệnh: nhịn ăn trước khi làm thủ thuật 8 giờ, đặt đường truyền tĩnh mạch.
+ Hồ sơ bệnh án: người bệnh được làm hồ sơ vào viện điều trị nội trú, đã được làm các xét nghiệm cơ bản, như: chức năng gan, thận, nhóm máu, đông máu cơ bản, chức năng tụy, điện tâm đồ...
6. Quy trình kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng đặt stent đường mật tụy:
Bước 1: Chuẩn bị:
Bệnh nhân cần được kiểm tra, đánh giá dấu hiệu sinh tồn để đảm bảo an toàn trước khi làm thủ thuật. Người bệnh đã tuân thủ nhịn ăn trước đó theo quy trình, đảm bảo có thể tiến hành tiền mê hoặc gây mê, đảm bảo có thể tiến hành thủ thuật gây chảy máu. Kiểm tra người bệnh và kiểm tra hồ sơ bệnh án để hoàn tất các điều kiện cần thiết trước khi thực hiện kỹ thuật.
Bước 2: Tiến hành nội soi mật tụy ngược dòng đặt stent đường mật tụy:
Đưa máy xuống tá tràng:
- Máy nội soi qua thực quản "bán mù", do đó không quan sát được toàn bộ thực quản.
- Máy nội soi vào dạ dày: Đưa đầu dây nội soi qua thân vị và hang vị để đến lỗ môn vị rồi vào hành tá tràng.
- Máy qua gối trên tá tràng vào đoạn DII tá tràng: Quay đầu máy soi lên trên ở vị trí trung gian và đẩy máy vào đoạn DII tá tràng. Quay máy 900 sang bên phải với đầu máy quay sang phải và lên trên sẽ nhìn thấy phần giữa của đoạn II tá tràng và papilla. Rút máy ra để máy đi dọc theo góc bờ cong nhỏ và nằm trong dạ dày đoạn ngắn nhất khoảng 60-70 cm cách cung răng trên. Thường để ống soi ở vị trí ngắn nhất cho phép quan sát trực diện với papilla để luồn catheter vào papilla được thuận lợi.
Tìm Papilla:
Cho người bệnh nằm hơi sấp sẽ nhìn thấy trực diện papilla nằm ở đoạn DII tá tràng có hình dáng và kích thước khác nhau. Papilla có mầu hồng sẫm hơn màu hồng của niêm mạc tá tràng, phía trên có nếp niêm mạc to trùm lên trên papilla gọi là mũ papilla, phía dưới có những nếp niêm mạc chạy dọc hội tụ vào papilla, ở đỉnh Papilla có lỗ tiết mật, có kích thước to nhỏ khác nhau, qua lỗ này có thể thấy dịch mật chảy vào tá tràng.
Luồn Catheter vào papilla để bơm thuốc cản quang:
Sự thành công của thủ thuật này tùy theo kinh nghiệm của người làm thủ thuật, tùy theo hình dạng và tổn thương ở papilla. Để đầu catheter đối diện với papilla, đẩy từ từ vào và hướng lên vị trí 11giờ theo hướng của đường mật chính, để vào đường tụy, hướng catheter vào vị trí 1giờ theo hướng của ống tuỵ. Đưa sâu catheter vào 3 - 5 cm để chụp đường mật. Tốt nhất là đầu catheter nằm sâu vào đường mật ở ngã 3 đường mật (đi qua chỗ đổ của túi mật vào ống mật chủ). Khi bơm thuốc, thuốc sẽ tỏa đều vào đường mật.
Bơm thuốc chụp đường mật hoặc chụp đường tụy:
- Nồng độ thuốc cản quang: thuốc cản quang được pha loãng với nước cất với tỉ lệ 50%.
- Số lượng thuốc cản quang: từ 30ml - 100ml, tùy theo mức độ giãn đường mật. Khi chụp đường tuỵ không nên bơm nhiều thuốc cản quang, vì nếu bơm nhiều sẽ làm tăng áp lực đường tuỵ gây biến chứng viêm tuỵ.
- Chụp đường tụy bằng 5-10 ml thuốc cản quang.
Đặt stent đường mật trong trường hợp hẹp tại rốn gan:
- Trường hợp này cần đặt 2 stent vào 2 nhánh gan phải và trái.
- Đưa guidewire vào qua catheter sau khi chụp đường mật lên nhánh gan phải sau đó rút catheter ra, đưa dao cắt vào theo dây dẫn. Tiến hành cắt cơ vòng Oddi. Để dây dẫn lại trong đường mật gan phải, rút dao cắt ra.
- Đưa catheter lên gan trái hoặc sử dụng chính dao cắt đưa lên gan trái, rồi đưa dây dẫn vào qua catheter hoặc dao cắt lên gan trái.
- Sau khi tiến hành đặt được hai dây dẫn vào hai đường trong gan trái và gan phải, tiến hành lần lượt đặt stent gan phải và gan trái.
- Đặt stent chủ yếu dùng phối hợp dùng ống đẩy stent và nẫy elevator.
Đặt stent đường mật trong trường hợp hẹp tại ống mật chủ:
- Trường hợp này cần đặt 1 stent vào nhánh gan phải.
- Đưa dây dẫn vào qua catheter sau khi chụp đường mật, lên nhánh gan sau đó rút catheter ra, đưa dao cắt vào theo dây dẫn. Có thể ngay từ đầu không dùng catheter mà thay bằng dao để đưa vào chụp đường mật. Tiến hành cắt cơ cơ vòng Oddi.
- Tiến hành đặt stent gan phải giống như trên
Đặt stent đường mật trong trường hợp sỏi lớn ống mật chủ:
Trường hợp này có thể đặt 2 hoặc nhiều stent, kỹ thuật giống đặt stent như trên nhưng đầu trong của stent chỉ cần nằm ở ống gan chung là đủ (phải vượt qua sỏi).
Đặt stent đường tụy:
- Sau khi dao cắt vào đường tụy thường tại vị trí 1giờ, đưa dây dẫn vào trong ống tụy. Tiến hành cắt papilla. Rút dao cắt còn giữ lại dây dẫn.
- Tiến hành đặt stent ống tụy như đối với stent đường mật.
7. Theo dõi và xử trí tai biến sau nội soi mật tụy ngược dòng đặt stent đường mật tụy:
Theo dõi:
Tai biến và cách xử trí:
8. Những điều cần lưu ý khi tiến hành nội soi mật tụy ngược dòng đặt stent đường mật tụy:
Trước khi tiến hành kỹ thuật:
- Người bệnh phải nhịn ăn uống ít nhất 8h trước khi nội soi để ruột sạch giúp bác sĩ có thể quan sát được rõ ràng.
- Ngưng uống thuốc điều trị đái tháo đường buổi sáng cho đến khi thực hiện xong kỹ thuật.
- Liên hệ với bác sĩ ít nhất 10 ngày trước khi làm thủ thuật nếu người bệnh bị tiểu đường hoặc đang uống thuốc chống đông như: Aspirin, Warfarin…
- Cung cấp toa thuốc các loại thuốc và liều dùng khi gặp bác sĩ trước khi tiến hành kỹ thuật.
Sau khi tiến hành kỹ thuật:
- Khó chịu nhẹ bao gồm buồn nôn, trướng bụng, tác dụng tê tại chỗ vùng cổ họng khoảng 1 giờ dẫn đến khó khăn trong việc nuốt.
- Cần phải nhập viện hoặc báo ngay cho bác sĩ khi xuất hiện những triệu chứng sau: đau bụng dữ dội, đầy trướng, ói mửa, sốt hoặc ớn lạnh, khó khăn trong việc nuốt hoặc đau họng nghiêm trọng…
