Chóng mặt trong thực hành lâm sàng

1. Khái niệm về hệ thống tiền đình:

Hệ thống tiền đình là một phần cảm giác bản thể của hệ thần kinh giúp chúng ta nhận biết được vị trí không gian của đầu và cơ thể và nhận biết được sự tự chuyển động của cơ thể. Hệ thống tiền đình bao gồm tiền đình trung ương và ngoại biên

Chóng mặt trong thực hành lâm sàng là gì?

Tiền đình ngoại biên bao gồm mê đạo tiền đình, hạch tiền đình và dây thần kinh ốc tai tiền đình (dây thần kinh số VIII). Mê đạo tiền đình bao gồm các thụ cảm bản thể nằm ở tai trong là các kênh bán khuyên, các xoang nang và tiểu nang

Khi các cảm thụ này bị kích thích chúng sẽ gửi tín hiệu từ tai theo dây thần kinh ốc tai tiền đình đến hệ thống tiền đình trung ương gồm các nhân tiền đình nằm ở thân não. Các nhân tiền đình sẽ gửi tín hiệu xuống tiểu não, tủy sống, đồi thị, các nhân thần kinh của dây thần kinh mắt III, IV, và nhân dây VI. Thông qua các đường dẫn truyền này, hệ thống tiền đinh góp phân vào việc điều chỉnh các vận động của cổ và đầu, cũng như tư thế và thăng bằng của toàn bộ cơ thể, các cử động của mắt và phản xạ mắt- tiền đình

Khi hệ thống tiền đình bị tổn thương sẽ gây ra triệu chứng chóng mặt

2. Định nghĩa chóng mặt:

Chóng mặt là một ảo giác, người bệnh có cảm giác bản thân mình hoặc đồ vật xung quanh xoay tròn.

Bệnh nhân có thể mô tả chóng mặt như là một cảm giác bị mất thăng bằng, bồng bềnh, nhìn mờ, mất phương hướng, cảm giác bị ngã. Các triệu chứng ít gặp hơn bao gồm: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, sợ hãi, lo lắng, thay đổi nhịp tim.

3. Nguyên nhân

Các nguyên nhân thường gặp:

Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính: thường gặp nhất chiếm 98%
Bệnh Meniere
Migraine tiền đình
Viêm thần kinh tiền đình
Đột quỵ
Không rõ nguyên nhân

Các từ khóa giúp chẩn đoán nguyên nhân: SNOOP:

Systemic: chóng mặt do thuốc, tăng huyết áp, stress
Neurologic: đột quỵ, u, thoát vị não
Otolaryngologic: bệnh Meniere, chóng mặt tư thế kịch phát lành tính, viêm mê đạo, viêm thần kinh tiền đình
Ophthalmologic: nhìn mờ, giới hạn cử động mắt
Psychiatric: chóng mặt chức năng, chóng mặt do nguyên nhân tâm lý

4. Bệnh sử

Hỏi bệnh sử kỹ càng đóng một vai trò quan trọng trong việc đánh giá bệnh nhân bị chóng mặt: dựa vào:

- Sự mô tả triệu chứng của bệnh nhân

- Tần suất xuất hiện chóng mặt, cường độ và thời gian

- Các yếu tố làm chóng mặt nặng thêm hoặc giảm đi

- Các triệu chứng đi kèm: triệu chứng của tai và các dấu hiệu thần kinh

- Hiệu quả của sử dụng thuốc

5. Chẩn đoán phân biệt:

5.1 Triệu chứng chóng mặt với các triệu chứng khác:

- Chóng mặt

Là một ảo giác về vận động, thường là cảm giác xoay tròn
Thường cảm nhận triệu chứng xuất hiện ở trong đầu

- Tiền ngất

Một cảm giác bị ngất hoặc mất ý thức

- Mất thăng bằng

Một cảm giác không thăng bằng ở phần dưới của cơ thể
Một cảm giác không thăng bằng ở phần dưới của cơ thể
Thường cảm nhận ở phần thân dưới
Triệu chứng giảm khi bệnh nhân ngồi xuống

- Các loại khác

Cảm giác như đang bơi bồng bềnhCảm giác như đang bơi bồng bềnh
Cảm giác lâng lâng hoặc không diễn tả triệu chứng được

5.2 Thời gian xuất hiện chóng mặt:

- Chóng mặt từng cơn:

Kéo dài từ vài giây đến vài phút: Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (< 1 phút),
Từ vài phút đến vài giờ: migraine tiền đình (5 phút đến 72 giờ), bệnh Meniere (20 phút đến 12 giờ)

- Khởi phát cấp, thời gian từ vài ngày đến vài tuần: bệnh lý tiền đình một bên cấp, đột quỵ thân não hay tiểu não

- Triệu chứng xuất hiện kéo dài dai dẳng: trên 3 tháng: bệnh lý tiền đình hai bên, chóng mặt chức năng, bệnh lý thoái hóa thần kinh

5.3 Triệu chứng đi kèm:

Triệu chứng của tai: điếc, tiếng ù ở tai, cảm giác bị đè nặng trong tai: bệnh Meniere
Đau đầu: migraine, sợ ánh sáng, sợ tiếng động, có tiền triệu: migraine tiền đình
Dao động mắt khi cử động: bệnh lý tiền đình hai bên
Nhìn đôi, thất điều, nói khó; liệt, tăng cảm giác nửa bên mặt; chóng mặt trung ương: hội chứng tiền đình trung ương cấp hoặc chóng mặt tiểu não

5.4 Các yếu tố thúc đẩy:

Triệu chứng vẫn hiện diện ngay cả lúc nghỉ: bệnh Meniere hay migraine tiền đình, bệnh lý tiền đình một bên cấp, hội chứng tiền đình trung ương cấp
Chóng mặt khi thay đổi tư thế: Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính, chóng mặt tư thế trung ương, chóng mặt do hạ huyết áp tư thế
Áp lực: gặp ở bệnh do rách kênh bán khuyên, dò nội dịch tai trong
Chóng mặt nhiều thêm khi đứng, đi và chạy: bệnh lý tiền đình hai bên
Chóng mặt xuất hiện trong một số tình huống như khi vào đám đông, khi vào các khoảng không rộng: chóng mặt chức năng
Chóng mặt giảm đi khi bị làm mất tập trung, khi vận động thể thao, hoặc khi uống rượu nhẹ và thường ít nặng hơn vào buổi sáng sớm: chóng mặt chức năng

5.5 Cận lâm sàng:

Chụp MRI không cản từ những trường hợp nghi ngờ đột quỵ não

Chụp MRI với gadolinium để chẩn đoán những trường hợp nghi ngờ u bao schwannoma góc cầu tiểu não, bệnh lý vi mạch máu

6. Các bệnh lý thường gặp

6.1 Viêm thần kinh tiền đình

Viêm thần kinh tiền đình ảnh hưởng đến dây thần kinh tiền đình ốc tai của tai trong. Đây là dây thần kinh gửi những thông tin về sự thăng bằng và vị trí của đầu từ tai trong đến não. Khi dây thần kinh tiền đình bị viêm nhiễm hay phù nề sẽ làm gián đoạn con đường đọc thông tin của não gây ra triệu chứng chóng mặt và các triệu chứng lien quan đến thăng bằng khác

Gây ra bởi virus, sự nhiễm virus này có thể xuất hiện tại tai trong hoặc tại những nơi khác trong cơ thể giống như cúm, sởi, quai bị hoặc viêm gan do virus
Những cơn chóng mặt tái phát có thể là do sự tái phản ứng của virus nằm tiềm ẩn ở hạch Scarpa

6.2 Bệnh Meniere:

Là bệnh của tai trong:

Chẩn đoán khi có trên 2 cơn chóng mặt tự nhiên xảy ra kéo dài từ 20 phút đến 12 giờ
Đo thính lực đồ ghi nhận mất thính lực ở những tần số dưới 2000 Hz dẫn truyền xương, kết hợp với những cơn chóng mặt
Có tiếng ve kêu ở tai hoặc cảm giác đầy ở tai bị bệnh
Không có bằng chứng do những nguyên nhân khác

=> Nguyên nhân của bệnh thường không rõ ràng nhưng có thể là do sự thay đổi áp lực và thể tích của nội dịch mê nhĩ ảnh hưởng đến chức năng tai trong. Nguyên nhân của sự tích tụ nội dịch không rõ. Các yếu tố nguy cơ bao gồm gia đình có tiền sử mắc bệnh Meniere, rối loạn tự miễn, dị ứng, chấn thương đầu hay tai.

6.3 Migraine tiền đình:

Là nguyên nhân thường gặp nhất đứng thứ hai sau chóng mặt tư thế kịch phát lành tính
Là nguyên nhân thường gặp nhất của các cơn chóng mặt xảy ra tự nhiên và hay tái phát
Bệnh có tính chất gia đình
Hay gặp ở nữ giới, triệu chứng có thể nặng lên xung quanh chu kỳ kinh

Chẩn đoán khi có ít nhất 5 cơn chóng mặt với cường độ trung bình, kéo dài từ 5 phút đến 72 giờ với ít nhất 50% cơn chóng mặt được xuất hiện trước với các triệu chứng của migraine ( đau đầu với 2 đặc điểm: đau một bên đầu, đau theo nhịp với độ nặng từ trung bình đến nặng và nặng hơn khi có hoạt động thể lực) với sợ ánh sáng, sợ tiếng ồn, có tiền triệu về thị giác.

Bệnh thường xuất hiện tự nhiên nhưng có thể có các yếu tố khởi phát như stress, mất ngủ, bị mất nước, ăn uống không điều độ, và một số bệnh lý khác.

Điều trị tương tự như đau đầu Migraine, hạn chế sử dụng các thuốc ức chế tiền đình, có thể sử dụng các thuốc như ức chế beta, ức chế kênh canxi, thuốc chống trầm cảm ba vòng hay thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI), thuốc chống động kinh như Topiramate.

6.4 Chóng mặt nguyên nhân gây ra từ cột sống cổ

Cột sống cổ đóng một vai trò quan trọng trong thăng bằng và phối hợp vận động. Vì vậy khi cột sống cổ bị tổn thương do thoái hóa, viêm nhiễm, chấn thương có thể gây ra triệu chứng chóng mặt, cảm giác đầu nhẹ, lâng lâng hoặc cảm giác không vững

Bệnh có các đặc điểm sau:

Cổ cứng và đau khi cử động cổ
Các cử động cột sống cổ gây ra sự mất thăng bằng thoáng qua, bệnh nhân có thể có cảm giác đầu nhẹ hoặc có ảo giác là tự chuyển động
Điều trị trực tiếp vùng cổ sẽ giúp cải thiện triệu chứng đau cổ, cứng cổ và chóng mặt

Loại trừ chóng mặt do nguyên nhân từ cổ nếu bệnh nhân :

Không có triệu chứng đau hoặc khó chịu ở cổ
Chóng mặt xảy ra một cách tự nhiên (có nghĩa là chóng mặt không liên quan đến cử động của đầu hoặc cổ), hoặc nếu chóng mặt xảy ra ở một tư thế đặc biệt nào đó

Không có các xét nghiệm về lâm sàng và cận lâm sàng xác định để chẩn đoán chóng mặt do nguyên nhân cột sống cổ vì vậy đây là một chẩn đoán loại trừ vì vậy trong thực hành lâm sàng cần tiếp cận bệnh nhân một cách có hệ thống bao gồm đánh giá cả hệ thống tiền đình và tổn thương cột sống cổ

6.5 Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính:

- Là rối loạn hệ thống tiền đình thường gặp nhất gây ra chóng mặt ngoại biên

- Là bệnh lý của tai trong, tổn thương hầu như chỉ xảy ra ở một bên kênh bán khuyên

- Hay gặp nhất là chóng mặt tư thế kịch phát lành tính gây ra bởi kênh bán khuyên sau

- Bệnh có thể ảnh hưởng tất cả các lứa tuổi nhưng hay xảy ra ở bệnh nhân trên 60 tuôit

- Triệu chứng bao gồm các cơn chóng mặt xảy ra đột ngột với sự thay đổi tư thế của đầu.

- Hầu hết bệnh nhân có thể điều trị hiệu quả với các bài tập tái định vị sỏi ốc tai. Trong những trường hợp hiếm , triệu chứng có thể kéo dài nhiều năm

** Cơ chế gây ra chóng mặt tư thế kịch phát lành tính:

Bệnh xảy ra khi các tinh thể calci nhỏ li ti còn gọi là sỏi ốc tai nằm ở xoang nang của tai trong, di chuyển khỏi vị trí bình thường của chúng vào trong các kênh bán khuyên là nơi cảm nhận các cử động của đầu. Các kênh bán khuyên là nơi chứa đầy các chất dịch. Bình thường các chất dịch này không di chuyển dưới trọng lực nhưng khi các sỏi ốc tai di chuyển với trọng lực chúng sẽ gây ra sự di chuyển của các chất dịch. Sự dịch chuyển này sẽ kích thích các đầu thần kinh nằm ở các ống bán khuyên và chúng sẽ gửi một tín hiệu lên não cho biết rằng đầu đang cử động. Thông tin sai lệch này không phù hợp với cảm nhận về vận động của tai còn lại cũng tương tự như vậy đối với sự cảm nhận của mắt và của các cơ và các khớp trong cơ thể. Thông tin sai lệch này được não tiếp nhận và tạo ra môt cảm giác như là xoay tròn, hoặc chóng mặt, triệu chứng chóng mặt này không kéo dài hơn 1 phút. Giữa các cơn chóng mặt, một số bệnh nhân có cảm giác hoàn toàn bình thường, trong khi một số bệnh nhân khác lại có cảm giác mất thăng bằng nhẹ hoặc đứng không vững.

Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính không gây ra chóng mặt kéo dài, không ảnh hưởng đến thính lực hoặc gây ra ngất, đau đầu hoặc các triệu chứng như tê, châm chích, khó nói, mất phối hợp động tác.

Một số bệnh nhân bị bệnh mãn tính có thể không còn chóng mặt tư thế thật sự, bệnh nhân có thể mô tả thăng bằng của bệnh nhân ngày cảm giảm, bệnh nhân có cảm giác khó khăn khi nhìn cố định một vật hoặc chóng mặt kéo dài trong ngày, không còn xuất hiện theo một tư thế đặc biệt nào đó.

Đa số các trường hợp chóng mặt tư thế lành tính không có nguyên nhân rõ ràng nhưng có thể có một số yếu tố thúc đẩy như: đụng dập hay chấn thương đầu, đau đầu migraine, một số bệnh gây viêm nhiễm hay nhiễm trùng tai trong, thiếu vitamin D, bệnh đái tháo đường, loãng xương.

6.6 Canxi hóa mê đạo tai trong:

- Xuất hiện sau một quá trình viêm nhiễm như viêm màng não, nhiễm trùng tai trong, cholesteatoma, bệnh cũng có thể xảy ra sau phẩu thuật cắt bỏ mê đạo hoặc thứ phát sau chấn thương.

- Liên quan đến cả cấu trúc ốc tai và tiền đình.

- Gây bệnh lý tiền đình hai bên.

- Sức nghe có thể cải thiện bằng cấy ốc tai nếu được thực hiện sớm trước khi sự can xi hóa trầm trọng xảy ra.

- Vai trò của cấy tiền đình chưa rõ ràng nếu tổn thương cả hai tai.

*** Hai câu hỏi quan trọng khi thăm khám một bệnh nhân chóng mặt:

- Triệu chứng chóng mặt xảy ra từng cơn hay kéo dài?

- Chóng mặt có kết hợp với mất thính lực hay không?


	Chóng mặt từng cơn	Chóng mặt kéo dài
Mất thính lực	Bệnh Meniere	Viêm mê đạo
Không mất thính lực	Bệnh chóng mặt tư thế kịch phát lành tính	Viêm thần kinh tiền đình

7. Điều trị


CHẨN ĐOÁN	PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (BPPV)	Cơ chế tái định vị hạt (PRM-Particle Repositioning Maneuver) di chuyển các hạt trôi nổi tự do từ ống bán nguyệt phía sau trở lại lỗ trống, giúp bệnh nhân giảm bớt chứng chóng mặt khó chịu, thường kéo dài.
Bệnh tiền đình ngoại vi cấp tính (APV) hay Viêm dây thần kinh tiền đình	Thuốc chống co giật, thuốc chống buồn nôn; Thuốc kháng histamine, hoặc benzodiazepine và một đợt corticosteroid với tốc độ nhanh.
Rối loạn tiền đình ngoại biên và trung ương (BVP)	Phục hồi chức năng tiền đình
Bệnh Meniere (Rối loạn thính lực)	Thay đổi lối sống/ Đơn trị với thuốc Betahistine hoặc kết hợp với thuốc Steroid/ Piracetam/ Thuốc chẹn kênh canxi

Bệnh viện Gia An 115 là bệnh viện đa khoa tập trung vào các chuyên khoa sâu: Tim mạch, Hô hấp, Thần kinh, Ung bướu, Nội tiết, Tiêu hóa, Thận - Tiết niệu, Lọc máu - Thay huyết tương, Chấn thương chỉnh hình, Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng.

Bệnh viện tọa lạc tại khu vực cửa ngõ miền Tây, là nơi ứng dụng các phương pháp chẩn đoán và điều trị hiện đại, mang đến cho cộng đồng một dịch vụ y tế chuẩn mực cao.

Bệnh viện thực hiện nhiều kỹ thuật cao như can thiệp tim mạch và bệnh lý mạch máu não, điều trị ung thư với kỹ thuật tiên tiến, phẫu thuật nội soi, can thiệp xâm lấn tối thiểu bệnh lý Gan - Mật - Tụy, chấn thương chỉnh hình, siêu lọc máu… đồng thời không ngừng nâng cao chất lượng dịch vụ để mang đến sự hài lòng cao nhất cho bệnh nhân và người thân.

Bệnh viện đã thông tuyến Bảo hiểm y tế, tất cả thẻ BHYT không phân biệt nơi khám chữa bệnh ban đầu đều được hưởng đúng tuyến trong mọi trường hợp khám bệnh ngoại trú và điều trị nội trú.

Địa chỉ: Số 05, Đường 17A, Khu phố 11, P. Bình Trị Đông B, Q. Bình Tân, TP. HCM

Tổng đài tư vấn: (028) 62 885 886 - 0898 333 115

Cấp cứu: (028) 62 655 115