Xử trí Cấp cứu: Co giật - Động kinh

Co giật là một biểu hiện hoạt động phóng điện của nhiều tế bào thần kinh ở vỏ não xảy ra một cách đồng thời, thoáng qua và không kiểm soát được. Mời bạn xem bài viết dưới đây cách xử trí Cấp cứu: Co giật - Động kinh như thế nào vừa an toàn, vừa hiệu quả nhé!

Xử trí Cấp cứu: Co giật - Động kinh

1. Co giật - Động kinh là gì?

Co giật (seizure) là đột ngột phá vỡ chức năng điện thế vỏ não, gây ra sự mất cân bằng giữa kích thích quá mức hoặc ức chế quá mức của thần kinh vỏ não. Co giật không chỉ là biểu hiện của những bệnh lý về thần kinh như bệnh lý não, chấn thương não và động kinh, mà nó còn là những bệnh liên quan rối loạn chuyển hoá như hạ đường huyết, hạ natri huyết, sốt, cai thuốc (nghiện) cai rượu, và sản giật. Những cơn co giật biết được nguyên nhân thì gọi là co giật có nguyên nhân. Điều trị những nguyên nhân này thì cơn co giật sẽ hồi phục.
Động kinh (epilepsy) là một bệnh lý rối loạn thần kinh mãn tính và cơn co giật sẽ thường lập lại.
Chứng co giật (convulsion) là một hình thức co giật.

2. Bệnh học:

Co giật có thể là kết quả từ sự rối loạn hoạt động đồng bộ điện thế màng thần kinh, quá nhiều kích thích neurotransmitters (tăng chất NMDA), quá ít ức chế neurotransmitters (thiếu GABA). GABA là một neurotransmitter ức chế trong não. Có ít nhất 3 loại GABA receptors, GABA_A, GABA_B, GABA_C. Những neurotransmitter này ở tiền synapse, sau khi phóng thích sẽ kết hợp với GABA_A và GABA_B receptor ở hậu synapse. Phức hợp này sẽ là kích thích mở kênh Chloride, tăng ion chloride đi vào tế bào. Ion chloride là phân tử âm cực, giúp tăng điện thế âm của màng tế bào, hoặc tăng khử cực, ức chế sự phóng điện và tăng ngưỡng khử cực màng tế bào. Thêm nữa, GABA_B receptors kích hoạt kênh kali, cho phép nhiều ion K+ đi ra khỏi màng tế bào, làm màng tế bào mất điện thế dương và tăng điện thế âm, tăng khử cực (hyperpolarized). Kết quả là giảm đáp ứng của kích thích neurons. Những bệnh nhân co giật có thể có đột biến gen, hoặc mất chức năng GABA receptors, vì thế họ không thể ức chế những tín hiệu này.

Giống như vậy về NMDA receptors, glutamate ở tiền synaptic kết hợp NMDA receptors ở cuối synapse, kích hoạt mở kênh Natri. Những bệnh nhân co giật có cơ chế là những phức hợp này kết hợp quá lâu hoặc quá nhanh, gây ra điện thế màng kích hoạt cao liên tục bằng cách mở kênh Natri và tăng Natri đi vào tế bào, cùng một lượng nhỏ ion Calcium cũng vào theo. Trong giai đoạn này, vỏ não bị kích thích lan truyền theo đường từ bán cầu đại não đi đến vỏ não, gây ra pha tonic (co cứng).

Bệnh nhân có biểu hiện bằng cơn co giật liên tục liên quan đến việc tăng trương lực cơ, ngưng thở trong vài giây, mất ý thức. Kích thích tiếp tục lan xuống thần kinh cột sống. Những neuron kích thích ở vỏ não, thuỳ trước tuyến yên, và nhân nền (basal ganglia) ức chế sự kích thích của vỏ não để ngừng lại cơn co giật. Giai đoạn này sẽ được gọi là pha clonic (cơn giật) . Pha này cơ thay đổi liên tục giữa co thắt và nghỉ, và dần dần bệnh nhân sẽ ngừng co giật. Sau pha co giật ngừng sẽ là giai đoạn hậu co giật (postictal state), tức là bệnh nhân quay về lại bình thường. Ở người lớn, nếu co giật hoạt động liên tục trong 5 phút và cơn thứ 2 nối tiếp cơn thứ 1, bệnh nhân không hồi phục tri giác; hoặc bệnh nhân chỉ có 1 cơn co giật nhưng kéo dài trên 30 phút, được gọi là generalised convulsive status epilepticus (GCSE – cơn giật cơ toàn thể hoá).

3. Phân loại động kinh:

- Phân loại động kinh tuỳ thuộc vào triệu chứng, vị trí ban đầu (não), điện não đồ (EEG), và đáp ứng điều trị. Có các loại động kinh như sau: cục bộ, toàn thể và không phân loại động kinh.

a. Co giật cục bộ (focal or partial seizure): biểu hiện khởi phát cục bộ và ý thức vẫn duy trì khi co giật bởi vì vị trí ban đầu là vỏ não hoặc ngoại biên.

Co giật cục bộ đơn giản (simple seizure): biểu hiện bằng co giật chỉ 1 bộ phận cơ thể, không mất ý thức
Co giật cục bộ phức tạp (complex seizure): khởi phát co giật 1 bộ phận cơ thể và sau đó giảm ý thức.
Tuy nhiên động kinh cục bộ cũng có thể trở thành động kinh toàn bộ thứ phát (secondary generalization): khi quá trình động kinh liên quan neuron sâu hơn.

Co giật cục bộ (focal or partial seizure)

Co giật cục bộ (focal or partial seizure)

Xem ngay: Dịch vụ khám tổng quát uy tín chất lượng tại Bệnh viện Gia An 115

b. Co giật toàn thể (generalized seizure): thường liên quan neuron cả 2 bán cầu đại não không khởi phát co giật ở 1 bộ phận cơ thể, mất ý thức bởi vì vị trí ban đầu sâu dưới vỏ vão hoặc sâu hơn trong não.

Absence (vắng ý thức): co giật ít hơn 10 giây, có mất ý thức và không có giai đoạn hậu co giật (postictal state).
Clonic seizure (cơn giật): đặc điểm là lập lại liên tục co giật với tầng số tăng lên hạ xuống rất nhanh.
Atonic seizure (cơn mất trương lực): biểu hiện đột ngột mất trương lực khi đứng trong vòng 2 giây, kết quả là bệnh nhận đột ngột té hoặc đập đầu.
Tonic seizure (cơn tăng trương lực): thường gặp ở trẻ em, xảy ra trong khi ngủ từ vài giây đến vài phút. Biểu hiện bằng mất trương lực tư thế nhưng không có bằng chứng bị cơn co cứng, với biểu hiện gập 2 chi trên và duỗi 2 chi dưới.
Tonic - clonic seizure (cơn tăng trương lực - cơn mất trương lực): đây là một loại động kinh nặng, pha tonic ít hơn 10 – 15 giây và được bắt đầu bằng đột ngột mất ý thức; đầu, cổ và cột sống uốn cong lên thành hình vòm, 2 tay duỗi ra sau, cầm cắn chặt, xanh tím do ngưng thở, có thể có tiểu không tự chủ, dãn đồng tử và không đáp ứng với ánh sáng. Pha clonic sẽ có đặc điểm là tăng thông khí, mắt đảo vòng vòng (nystamus), tăng tiết nước bọt, cắn lưỡi, đổ mồ hôi, và nhịp tim nhanh. Từ sau pha tonic, đến pha tonic-clonic có triệu chứng ngờ nghệch hoặc hôn mê khoảng 5 phút, rồi thở nhẹ nông, đồng tử phản xạ lại với ánh sáng. Bệnh nhân sẽ than phiền nhức đầu, đau cơ, và mệt mỏi sau cơn động kinh.
Myoclonic seizure (cơn giật cơ): đột ngột co giật mất kiểm soát của 1 bó cơ hay 1 nhóm cơ, kết quả bệnh nhân bị tung lên rồi té xuống đất.

Co giật toàn thể (generalized seizure)

Co giật toàn thể (generalized seizure)

c. Không phân loại động kinh

Thường thì động kinh ở trẻ sơ sinh và co cơ ở trẻ em.

4. Triệu chứng lâm sàng

Thường bắt đầu với aura hoặc prodromal, đến pha tonic, pha clonic, sau cùng là hậu động kinh postictal state.

Aura: bệnh nhân có dự cảm sẽ khởi phát sớm động kinh trước đó vài ngày.
Prodroma: bệnh nhân có những biểu hiện sớm trên lâm sàng ví dụ nhức đầu, mệt mỏi vài ngày trước khi khởi phát cơn co giật.
Chuỗi các triệu chứng có thể xảy ra từ nhẹ đến nặng và phụ thuộc tuỳ vào loại co giật, bệnh nhân có thể có lẫn lộn tạm thời, mất ý thức, nhìn chằm chằm hoặc co giật các chi.

Xem thêm: Khám sức khỏe theo Thông tư 14 - Cập nhật Thông tư 32 BYT

5. Điều trị

Nói chung, nếu tìm được những nguyên nhân gây động kinh, ví dụ như hạ đường huyết, hạ natri huyết, quá liều thuốc nghiện, cai nghiện rượu, tiền/sản giật thì điều trị các nguyên nhân này trước để ngừng co giật. Thuốc chống co giật thường cũng được biết như chống động kinh, sẽ được quyết định, lựa chọn cho để kiểm soát hoạt động co giật, mục dích là áp chế hoàn toàn cơn co giật mà không ảnh hưởng đến việc không dung nạp thuốc hoặc tác dụng phụ của thuốc. Động kinh cục bộ kháng thuốc có thể giảm kích thích thần kinh Lang Thang (Vagus nerve).

Bệnh viện Gia An 115 điều trị co giật - động kinh theo những nguyên tắc này. Tuy nhiên khác vùng, khác quốc gia mà các Bệnh viện sẽ có những nguyên tắc và phác đồ khác nhau. Bệnh viện Gia An 115 áp dụng phác đồ do Bộ Y Tế Việt Nam ban hành.

Dù vậy, tất cả những phác đồ này đều quan tâm đến sự an toàn của nhân viên y tế và bảo vệ bệnh nhân không bị chấn thương bởi vì cơn co giật thường rất mạnh và khó kiểm soát. Động kinh toàn thể (GCES) cần đội ngũ y tế chuyên nghiệp để giúp kiểm soát đường thở, khám và điều trị dựa vào các dấu hiệu lâm sàng. Còn các dấu hiệu thần kinh cần được làm cận lâm sàng một khi bệnh nhân ngưng co giật, trong cơn co giật sẽ không thu được kết quả chính xác.

Co giật có nguyên nhân (provoked seizure) thì điều trị cả 2, điều trị cả nguyên nhân gây ra động kinh và động kinh.

Điều trị cho bệnh nhân bị GCES, điều chú ý đầu tiên là tư thế bệnh nhân, bảo vệ đường thở, giúp thông khí với nồng độ oxygen cao, theo dõi tình trạng tri giác và huyết áp. Những bệnh nhân có nguy cơ cao bị chấn thương và hít sặc do co giật, cho nằm nghiêng sang bên và duy trì đường thở thông thoáng, hút dịch nếu cần thiết.

Nhu mô não cần khoảng 250% mức độ ATP, tăng 60% tiêu thụ oxygen, và tăng 250% lượng máu lưu thông qua não trong suốt hoạt động co giật. Thêm nữa, vấn đề chính của co giật là cơ bị co thắt, kết quả sẽ là hàm cắn chặt, dây thanh đóng, cơ ngực co cứng, tăng tiết nước bọt, thiếu oxy máu và xanh tím. Bệnh nhân sẽ không tự thở, do đó cần hỗ trợ thông khí 1 phần hoặc toàn phần.

Những phác đồ điều trị này cũng đề cập đến đặt nội khí quản (ETT) với phương pháp RSI, nếu bệnh nhân không đáp ứng điều trị trong 5 phút của GCSE. RSI sử dụng thuốc ức chế nhanh của cơ thần kinh, để thúc đẩy mất ý thức và liệt vận động để đặt nội khí quản.

Theo nghiên cứu của Dickson và các cộng sự (2016), khoảng 6,8% đường thở tắc nghẽn 1 phần trong suốt cơn co giật hoạt động, và tất cả các ca GCSE cần giúp thông khí với các dụng cụ như nội khí quản, oropharyngeal airway, nasopharyngeal airway, laryngeal mask, và hút dịch. Tuy nhiên Lawson và Yeager (2016) đề nghị duy trì hỗ trợ hoàn toàn về thông khí là cần thiết, nhưng các dụng cụ đưa vào miệng là không nên vì bệnh nhân sẽ cắn gây ra gãy răng và chấn thương phần mềm. Thêm nữa tác dụng phụ của benzodiazepine là suy hô hấp và tụt huyết áp. Những bệnh nhân này khi được cho benzodiazepine cần phải chuẩn bị và hỗ trợ thông khí. Khi nội khí quản được đặt, cần phải nối với máy đo nồng độ CO2 để theo dõi áp lực CO2, để chắc chắn bệnh nhân được cung cấp đủ oxygen. EtCO2 và SpO2 là nguyên tắc chung khi đặt nội khí quản trong điều trị cấp cứu tại bệnh viện.

Tiêm bắp (IM) benzodiazepine (Midazolam, Diazepam và Lorazepan) là những thuốc lựa chọn đầu tiên để điều trị cơn co giật đang hoạt động trong hầu hết các phác đồ. Benzodiazepam là thuốc đối vận GABA, nó tác động ở vị trí GABA gắn kết với GABAA receptors (nó không tranh gắn kết với GABA receptors, mà nó tác động tại ví trí này làm cho GABA không gắn kết được với receptors của nó), làm tăng lên kênh chloride mở ra và tăng lên chloride đi vào trong tế bào. Điều này dẫn đến tăng ức chế transmitter và giảm mức độ kích thích của thần kinh. Diazepam là 1 loại benzodiazepine tăng lên mức độ ức chế của GABA. Hoạt động kéo dài, là 1 loại không tan trong nước, được tiêm chậm vào tim mạch lớn. Midazolam hoạt động rất ngắn và thời gian kéo dài cũng ngắn, nên được chỉ định trong thuốc chống lo âu, giảm kích thích và giãn cơ. Nó thường được dùng để điều trị co giật, hung hăng, và giảm kích thích trong đặt nội khí quản và sốc tim ngoại viện.

Theo phác đồ điều trị động kinh của Mỹ, benzodiazepine IV, IM, nhét hậu môn, nhét trong má cho trẻ em, và IV, IM cho người lớn có thể kiểm soát được co giật trong 5 phút, nhưng xịt mũi hoặc ngậm dưới lưỡi là thiếu dữ liệu báo cáo để làm phác đồ.

IV trong lúc bệnh nhân đang co giật, nhất là trẻ em rất khó và tốn thời gian; IM Midazolam hiệu quả hơn và cải thiện kết quả tốt hơn so với đường xịt mũi hoặc ngậm bên má vì thuốc khó có thể đưa vào chính xác khi bệnh nhân đang lên cơn co giật (Silbergleit, et.al. 2012). Nói chung IV là được đề nghị cho điều trị GCSE kéo dài, nhưng IM nên là lựa chọn ban đầu vì nó nhanh hơn là chuẩn bị IV. Liều ban đầu của Midazolam 10mg, IV Lorazepam 4mg, và IV diazepam 10mg, hoặc 0,1mg/kg Midazolam cho những bệnh nhân già, yếu. Liều benzodiazepine thấp thì khoảng 50% co giật được giải quyết, nhưng nếu liều cao thì co giật được giải quyết tốt nhưng bệnh nhân lại cần hỗ trợ thông khí.

BS. CKII. Nguyễn Thắng Nhật Tuệ Click xem chi tiết

Trưởng khoa Cấp cứu, Bệnh viện Gia An 115

Bệnh viện Gia An 115 là bệnh viện đa khoa tập trung vào các chuyên khoa sâu: Tim mạch, Hô hấp, Thần kinh, Ung bướu, Nội tiết, Tiêu hóa, Thận - Tiết niệu, Lọc máu - Thay huyết tương, Chấn thương chỉnh hình, Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng.

Bệnh viện tọa lạc tại khu vực cửa ngõ miền Tây, là nơi ứng dụng các phương pháp chẩn đoán và điều trị hiện đại, mang đến cho cộng đồng một dịch vụ y tế chuẩn mực cao.

Bệnh viện thực hiện nhiều kỹ thuật cao như can thiệp tim mạch và bệnh lý mạch máu não, điều trị ung thư với kỹ thuật tiên tiến, phẫu thuật nội soi, can thiệp xâm lấn tối thiểu bệnh lý Gan - Mật - Tụy, chấn thương chỉnh hình, siêu lọc máu… đồng thời không ngừng nâng cao chất lượng dịch vụ để mang đến sự hài lòng cao nhất cho bệnh nhân và người thân.

Bệnh viện đã thông tuyến Bảo hiểm y tế, tất cả thẻ BHYT không phân biệt nơi khám chữa bệnh ban đầu đều được hưởng đúng tuyến trong mọi trường hợp khám bệnh ngoại trú và điều trị nội trú.

Địa chỉ: Số 05, Đường 17A, Khu phố 11, P. Bình Trị Đông B, Q. Bình Tân, TP. HCM

Tổng đài tư vấn: (028) 62 885 886 - 0898 333 115

Cấp cứu: (028) 62 655 115